現在お使いの給湯器は？
都市ガス
プロパンガス
灯油
電気 （使用年数
5年未満
5年～10年
11年～15年
16年～20年
21年～25年
26年～30年
31年以上
）
現在お使いの調理器は？
都市ガス
プロパンガス
電気 （使用年数
5年未満
5年～10年
11年～15年
16年～20年
21年～25年
26年～30年
31年以上
）
1ヶ月のガス代は？
約
円（
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
分）
1ヶ月の灯油代は？
約
円（
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
分）
灯油代は暖房分を除いて御記入ください。
ご家族の人数は？
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人
11人以上
200Vエアコンはありますか？
有り
無し
わからない
日中の在宅頻度は？
やや多い
ふつう
やや少ない
ご住所
〒
-
電話番号
-
-
電気ご契約者のお名前
（フリガナ
）
ご記入者のお名前
（フリガナ
）
電気ご契約者とのご関係